2003年12月23日深夜21時55分，重慶市開縣（今開州區）高橋鎮羅家寨發生特大井噴事故，富含硫化氫的天然氣猛烈噴射30多米高，失控的有毒氣體(ti) 隨空氣迅速向四周彌漫，距離氣井較近的重慶市開縣4個(ge) 鄉(xiang) 鎮6萬(wan) 多災民需要緊急疏散轉移。事故導致243人因硫化氫中毒死亡、2142人因硫化氫中毒住院治療、65000人被緊急疏散安置。

2003年12月20日下午，16H井現場技術服務組在監測鑽井作業(ye) 時，地麵監測儀(yi) 突然接收不到安裝在井下的測斜儀(yi) 發出的信號。身為(wei) 羅家16H井現場技術服務組負責人的王建東(dong) 在重新製定鑽具組合時，違章決(jue) 定卸下原鑽具組合中的回壓閥防井噴裝置。宋濤身為(wei) 鑽井隊負責安全防護的人員，明知王建東(dong) 的決(jue) 定，違反規定卻沒有表示異議，並且按照王的決(jue) 定，指令他人填寫(xie) 了作業(ye) 計劃書(shu) ，並宣布了卸下回壓閥的指令。

事發現場點燃的天然氣大火

2003年12月23日19時至20時，被告人向一明在帶領工人進行起鑽作業(ye) 時，違反“每起出3柱鑽杆必須灌滿鑽井液”的規定，每起出6柱鑽杆才灌注一次鑽井液，致使井下液柱壓力下降。檢察機關(guan) 認為(wei) ，這是產(chan) 生溢流並導致井噴的主要因素之一。身為(wei) 錄井員的被告人肖先素，負有監測起鑽柱數和鑽井液灌入量的職責，因工作疏忽，不正確履行職責，未能及時發現這一嚴(yan) 重違章行為(wei) ，在發現後也沒有履行職責立即報告當班司鑽，致使事故隱患未能得到及時排除。

對卸下回壓閥這一嚴(yan) 重違章行為(wei) ，身為(wei) 鑽井隊隊長、井隊井控工作第一責任人的吳斌，未按規定參加班前會(hui) 和審查班報表，致使回壓閥被卸的重大事故隱患未能及時發現。在補簽22日的班報表時，吳斌發現回壓閥被卸的嚴(yan) 重違章行為(wei) 後，既沒有立即整改，又不及時報告，使得重大事故隱患未能得到消除。事故發生後，被告人吳斌沒有按照規定安排專(zhuan) 人監視井口的噴勢情況，檢測空氣中硫化氫的含量，以致不能提供確定點火時機、控製有害氣體(ti) 進一步擴散的相關(guan) 資料和數據。

被告人吳華在主任工程師請示點火時，以現場情況不明為(wei) 由不同意點火，但又不及時督促或指派人員查明現場情況。在接到“可能有人死亡”的匯報後，仍違反規定未安排專(zhuan) 人對井場進行踏勘。檢察機關(guan) 認為(wei) ，被告人吳華違反應急決(jue) 策的基本原則，不能“權衡損益風險，決(jue) 策當機立斷”，延誤了點火時機，致使大量含有高濃度硫化氫的天然氣噴出時間延長並進一步擴散，是事故擴大的直接原因。

電據央視國際報道，記者從(cong) 中石油川東(dong) 鑽探公司“12·23”特大井噴事故現場救災指揮部獲悉，截至1月4號晚上10時，重慶開縣“12·23”特大井噴事故死亡人數已經升至243人。

報道說，部分中毒危重病人經搶救無效死亡是死亡人數增加的主要原因。這些病人大多因為(wei) 中毒過重，導致器官最終衰竭而亡。目前，事故受傷(shang) 人員中尚有396人正在住院接受治療，其中危重病人還有27人。

同時，事故死難賠償(chang) 工作正有序進行，死難者遺體(ti) 認領火化工作也在同步開展。

“一二·二三”特大井噴事故案在重慶市第二中級人民法院正式開庭審理。檢察機關(guan) 在法庭上宣讀的起訴書(shu) 顯示，“一二·二三”特大井噴事故造成的直接經濟損失已達六千四百三十二萬(wan) 餘(yu) 元人民幣。

檢察機關(guan) 在法庭上稱，二00三年十二月二十三日二十二時零四分，由四川石油管理局川東(dong) 鑽探公司承鑽的位於(yu) 開縣境內(nei) 的羅家十六h井，在起鑽過程中發生天然氣井噴失控，從(cong) 井內(nei) 噴出的大量含有高濃度硫化氫的天然氣四處彌漫、擴散，導致二百四十三人因硫化氫中毒死亡、二千一百四十二人因硫化氫中毒住院治療、六萬(wan) 五千人被緊急疏散安置，直接經濟損失已達六千四百三十二點三一萬(wan) 元人民幣。

檢察機關(guan) 認為(wei) ，被告人吳斌、王建東(dong) 、宋濤、吳華、向一明、肖先素的行為(wei) 均已觸犯《中華人民共和國刑法》第一百三十四條的規定，應當以重大責任事故罪追究其刑事責任。

從(cong) 中石油川東(dong) 鑽探公司“12·23”井噴特大事故國務院調查組獲悉，經過專(zhuan) 家組的分析論證,認定這次事故是一起責任事故。經過專(zhuan) 家組的分析論證,排除了不可抗力和人為(wei) 破壞因素導致事故發生的可能性,認定中石油川東(dong) 鑽探公司“12·23”井噴特大事故是一起責任事故。

備受矚目的“一二.二三”天然氣井噴事故案在重慶市第二中級人民法院第一審判廳公開宣判。六名被告人均以重大責任事故罪獲罪。數百名民眾(zhong) 參加了旁聽。

檢察機關(guan) 以重大責任事故罪對吳斌等六名責任人員提起公訴。重慶市第二中級人民法院於(yu) 二00四年七月十四日至十六日公開開庭進行了審理，鑒於(yu) 案情重大、複雜，依法延長審理期限一個(ge) 月。

該院經審理後認為(wei) ，該井產(chan) 生溢流到井噴的直接原因之一是，作業(ye) 人員在起鑽過程中存在違章操作，鑽井液灌注不符合規定；井噴失控的直接原因是，鑽具組合中去掉了回壓閥，致使起鑽發生井噴時鑽杆內(nei) 無法控製，是井噴演變成為(wei) 井噴失控。事故擴大的直接原因是，未能及時決(jue) 定並采取放噴管線點火措施，以致大量含有高濃度硫化氫的天然氣噴出擴散，造成事故擴大，導致重大損失。

被告人吳斌作為(wei) 具體(ti) 負責施工的鑽井隊隊長，井隊井控工作第一責任人，在從(cong) 事羅家十六H井鑽井作業(ye) 過程中，忽視生產(chan) 安全，對當班工人卸下回壓閥的行為(wei) 未能及時發現，在發現回壓閥被卸下後亦未采取有效措施予以整改；在井噴失控後，又未按照有關(guan) 規定，及時安排專(zhuan) 人監視井口噴勢情況，為(wei) 點火決(jue) 策提供依據。被告吳斌對井噴失控和事故後果的擴大負有直接責任。

被告人王建東(dong) 作為(wei) 定向井服務中心工程師，羅家十六H井現場技術組負責人，違規決(jue) 定卸下鑽具組合上的回壓閥，對井噴失控負有直接責任。

被告人宋濤作為(wei) 鑽井隊技術員，在作業(ye) 工程中忽視生產(chan) 安全，對被告人王建東(dong) 決(jue) 定卸下鑽具組合中回壓閥的行為(wei) ，違規予以認可，對井噴失控負有直接責任。

被告人吳華作為(wei) 現場搶險負責人，本應按職責要求和有關(guan) 規章製度的規定，及時查明現場情況，積極采取有效措施，阻斷危害物源，卻未能正確履行職責，對事故後果的擴大負有直接責任。

被告人向一明作為(wei) 鑽井隊副司鑽，在負責灌注鑽井液時，本應每起三柱鑽杆灌滿鑽井液一次，卻連續起出六柱鑽杆後才灌注鑽井液，對產(chan) 生溢流到發生井噴負有直接責任。

被告人肖先素在從(cong) 事羅家十六H井錄井監測工作的生產(chan) 作業(ye) 過程中，違反錄井隊的管理要求，在發現連續起出九柱鑽杆未灌注鑽井液時沒有報告當班司鑽，對產(chan) 生溢流到發生井噴負有直接責任。

六名被告人的違章行為(wei) ，共同造成“一二.二三”天然氣井噴事故的嚴(yan) 重後果，情節特別惡劣。但法院鑒於(yu) 目前高含硫高產(chan) 天然氣水平井的鑽井工藝不成熟，羅家十六H井在管理、技術、科學等層麵存在欠缺，石油天然氣開采行業(ye) 缺少係統的安全生產(chan) 規範、規程等客觀方麵的因素，同時根據各被告人在案發後的認罪、悔罪態度以及被告人吳斌在事故發生後積極搶險的具體(ti) 表現，對六名被告人裁量刑罰給予了充分考慮。

該院同時認為(wei) ，被告人肖先素過失性程度較低，犯罪情節較輕，且真誠悔罪，對其適用緩刑確實不致再危害社會(hui) ，符合緩刑適用的條件。

經過分析認定，重慶市第二中級人民法院以重大責任事故罪判分別處被告人吳斌有期徒刑六年；判處被告人王建東(dong) 有期徒刑五年；判處被告人宋濤有期徒刑五年；判處被告人吳華有期徒刑四年；判處被告人向一明有期徒刑三年；判處被告人肖先素有期徒刑三年，宣告緩刑四年。

部分被告人家屬表示，將保留上訴的權利。

1223井噴事故發生後，四川省石油管理局，中國石油西南油氣田分公司立即派出技術專(zhuan) 家，趕往事故現場研究搶險方案。12月24日，天然氣井的放噴管線被成功點燃，部分地減輕了有毒氣體(ti) 的蔓延。隨後，中石油集團公司也派出工作人員到重慶開縣進行搶險指揮，並且看望了當地的部分受災群眾(zhong) 。

正在疏散的災民

經國務院批複，由監察部直接查辦的中石油川東(dong) 鑽探公司"12·23"特大井噴事故等特大事故已經結案，165人受到黨(dang) 紀政紀處分。

中石油川東(dong) 北氣礦“12·23”井噴特大事故6名責任人被檢察機關(guan) 以重大責任事故罪提起公訴，他們(men) 是：

吳斌：川東(dong) 鑽探公司鑽井二公司鑽井12隊隊長

王建東(dong) ：羅家16H井現場技術服務組負責人、四川石油管理局鑽采工藝技術研究院定向井服務中心工程師

宋濤：川東(dong) 鑽探公司鑽井二公司鑽井12隊技術員

吳華：川東(dong) 鑽探公司副經理、總工程師、安全和井控總監、應急指揮中心主任

向一明：川東(dong) 鑽探公司鑽井二公司鑽井12隊副司鑽

肖先素：川東(dong) 鑽探公司地質服務公司錄井4小隊錄井工

“12·23”井噴事故的發生、發展和擴大的過程已清晰地呈現出來，這6名責任人中有技術人員，有一線作業(ye) 工人，也有管理者。雖然他們(men) 崗位不同，職責不同，但一個(ge) 個(ge) 習(xi) 以為(wei) 常的違章，使他們(men) 每個(ge) 人都成為(wei) 了釀成這場災難的一個(ge) 個(ge) 環節，每個(ge) 人的“小過失”終於(yu) 疊加成了我國石油行業(ye) 傷(shang) 亡人數最多的事故。

石油工人們(men) 正在連夜搶險

(1)羅家16H井儲(chu) 層暴露段長，且鑽遇了高豐(feng) 度、不均質、裂縫發育的異常帶。本井儲(chu) 層已暴露段長達414.68m，是同井場羅家2井儲(chu) 層暴露段長度的10餘(yu) 倍；碳酸鹽岩地層儲(chu) 層不均質，井底有11m鑽時快，說明鑽遇了高豐(feng) 度、不均質、裂縫發育異常帶，因此，該井氣侵量比直井大得多，天然氣上竄速度也比直井更迅猛，導致該井從(cong) 發現溢流1.1m3到關(guan) 井僅(jin) 8分鍾，井口便出現強烈噴勢；

(2)高含硫、高產(chan) 量天然氣水平井鑽井工藝不成熟。該井為(wei) 川東(dong) 地區重點氣藏飛仙關(guan) 實施長段水平井鑽井的科學試驗井，水平段已鑽長度達414.68m，盡管鑽井液密度（1.43g/m3）已接近設計要求的上限（設計密度為(wei) 1.37－1.45g/m3），但在直井鑽井中能夠保證壓穩的液柱壓力附加值能否在長段水平井鑽井中確保壓穩氣層，尚屬天然氣水平井鑽井工藝需要探索的內(nei) 容；

(3)起鑽前循環觀察時間不夠。鑽進排量為(wei) 24－26L/s，從(cong) 井底循環至地麵需要的遲到時間為(wei) 71－77min，實際上，從(cong) 井深4048.56m鑽進至4049.68m中間間斷循環時間為(wei) 41min，鑽進至4049.68m後到起鑽前連續循環時間是32min，起鑽前循環觀察時間不夠，未能及時發現氣侵溢流顯示；

(4)鑽井隊在起鑽過程中灌泥漿不及時、灌入量欠缺。按照規定，每起鑽3－5柱鑽杆必須灌滿一次泥漿，該井在高產(chan) 氣層段鑽井，應該每起3柱灌滿一次泥漿，但實際起鑽中，多次起5柱以上才灌一次泥漿，間隔最長的達9柱才灌一次泥漿，致使井內(nei) 液柱壓力降低。同時由於(yu) 鑽杆內(nei) 噴泥漿，灌入量未隨之調整，因而灌入量不夠，進一步降低了液柱壓力；

(5)由於(yu) 使用MWD無線隨鑽測斜儀(yi) ，鑽具中安裝的回壓閥影響無線隨鑽測斜，鑽采院定向井現場施工技術人員決(jue) 定拆除鑽具中安裝的回壓閥，於(yu) 12月21日下鑽中井隊按照鑽采院定向井現場施工技術人員的指令，拆除了回壓閥。因此，在這次井噴來勢凶猛的緊急情況下實現不了對鑽具內(nei) 井噴的控製；

(6)在起鑽至立柱的第3根單根的母接頭時發生井噴，當司鑽立即下放立柱到第2個(ge) 單根中部位置時，因噴勢凶猛，將大方瓦衝(chong) 出轉盤麵，鑽具被上頂2m左右，實現不了搶接回壓凡爾，緊急情況下井隊力圖搶接頂驅，又因井口及鑽杆內(nei) 噴泥漿至二層台以上，將頂驅衝(chong) 得無法對準上部鑽杆接頭，搶接頂驅無效，隨後因鑽具上衝(chong) 撞擊頂驅而著火，井隊被迫采取關(guan) 全封防噴器的辦法試圖將鑽杆剪斷，以達到控製井口的目的，但鑽具未被剪斷，結果導致井噴失控；

(7)加強基層隊伍建設，配好鑽井隊領導班子，充實一線技術力量，開展崗位技能培訓，增強安全和井控意識，強化對幹部職工“三老、四嚴(yan) ”和崗位責任心的教育；

①井場所處地理環境地形複雜，是造成大量人員硫化氫中毒傷(shang) 亡的重要原因。羅家16H井所處位置正處於(yu) 山區丘陵低凹地帶，四周為(wei) 山，溝壑相間，強烈井噴過程中噴出了大量硫化氫，在有濃霧和風速為(wei) 零的情況下，空氣中的硫化氫不易散開，濃度迅速增高，同時，井場周圍的村民居住區處於(yu) 空氣中硫化氫濃度較高的低窪地帶，硫化氫不斷下沉，使附近的村民逃生時間不夠，中毒機率增大；

②井噴失控發生在夜晚，村民大都已經休息，不僅(jin) 造成部分村民來不及逃生，同時也增大了疏散搜救工作的難度；

(8)井隊基礎管理工作存在薄弱環節，井控意識不強，隊伍管理有漏洞，井噴失控後的應急處理能力差；

5、事故教訓及防範措施

(1)應進一步認識高含硫地區鑽井井控問題的特殊性和複雜性，針對高含硫地區水平井鑽井，補充和完善相關(guan) 的操作規程和管理製度，針對單井製定詳細的井控安全預案。在管理上深入查找漏洞，建立高效的運行機製和管理體(ti) 係；

(2)嚴(yan) 格執行以安全生產(chan) 責任製為(wei) 中心的各項安全管理製度，特別是要認真貫徹落實井控安全管理製度，加強監督管理。

(3)對重點工程項目，如長段水平井工藝，要及時組織總結、科學分析、技術培訓，邊幹邊學、不斷成熟，但首先要把安全放在第一位；

(4)對危及安全生產(chan) 的重大環節不但用製度約束，而且在安全檢查中必須作為(wei) 重點，給予認真監督落實；

(5)要進一步健全和完善井控管理規章製度，重點要針對井噴及井噴失控時的放噴點火問題製定應急預案，明確職責，加強預控，確保井控安全管理工作不留漏洞；

(6)增加對井控安全設施的投入，盡快添置適合高含硫地區的剪切閘板防噴器及其它一些重要安全設施；

(7)加強基層隊伍建設，配好鑽井隊領導班子，充實一線技術力量，開展崗位技能培訓，增強安全和井控意識，強化對幹部職工“三老、四嚴(yan) ”和崗位責任心的教育；

(8)認真貫徹落實《安全生產(chan) 法》，進一步完善各級事故應急救援預案係統，將施工現場存在的危險、危害因素要告知當地政府，配合地方政府落實好應急預案，著重做好探井、高壓、高含硫、特殊工藝重點井等突發事故應急預案的布控修訂和完善工作；

(9)強化HSE管理，增強體(ti) 係運行的有效性和實用性，不斷深化HSE管理的深刻內(nei) 函，按照集團公司HSE管理的戰略思想，全麵提升公司的HSE管理水平；

(10)處理好安全與(yu) 效益，開拓市場與(yu) 增加投入的關(guan) 係，增加對井控設施的投入，購置適合高含硫地區的剪切閘板防噴器及其它的配套安全設施，進一步提高井控工作的本質安全。

主要原因是起鑽前循環泥漿時間不夠，岩屑氣未全部排出，而是排至環空上部井段；起鑽過程中調校頂驅4小時20分鍾，未采取任何措施，而是繼續起鑽；坐崗製度不落實，未發現泥漿灌不進去，也未及時發現溢流；起鑽灌泥漿不及時，最長時間為(wei) 9柱灌一次泥漿；起鑽過程中鑽杆內(nei) 、外溢泥漿，未采取任何措施就繼續起鑽。

在氣層內(nei) 鑽進，起鑽前應充分洗井，使岩屑氣全部排出；起鑽過程中，如需檢修設備，檢修結束後，應下鑽至井底洗井，排出後效氣體(ti) ；起鑽過程中，應嚴(yan) 格執行規定灌泥漿；起鑽時，如鑽杆內(nei) 噴泥漿，應及時分析原因，采取相應措施；嚴(yan) 格落實坐崗製度，及時發現異常情況，及時采取措施。